Index des formulaires

Retrouvez facilement tous les formulaires utiles à vos démarches avec l'Agence

Pour réaliser votre démarche, vous avez le choix entre :

  • Une démarche en ligne
  • Une démarche en formulaire PDF

 

Démarches En ligne En formulaire PDF

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception
  • Dysfonctionnement
Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

 Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)

Démarches En ligne En formulaire PDF

Contractualiser avec l'Agence :

  • Médecin
  • Pharmacien
  • Chirurgien-dentiste
  • Pédicure podologue
  • Sage femme
  • Masseur Kiné

 

Contractualiser avec l'agence :

  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Diététicien
  • Ergothérapeute
  • Manipulateur ERM
  • Psychomotricien
  • Techniciens de laboratoire

Contractualiser avec l'agence :

  • Audioprothésiste
  • Epithésiste
  • Oculariste
  • Opticien lunetier
  • Orthopédiste-Orthésiste
  • Orthoprothésiste
  • Podo-orthésiste

Contractualiser avec l'agence :

  • Autres professions

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal :

  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Diététicien
  • Ergothérapeute
  • Manipulateur ERM
  • Psychomotricien
  • Techniciens de laboratoire
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F201

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal :

  • Audioprothésiste
  • Epithésiste
  • Oculariste
  • Opticien lunetier
  • Orthopédiste-Orthésiste
  • Orthoprothésiste
  • Podo-orthésiste
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F202

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal :

  • Autres professions
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
Commande de carte de personnel de structure

Demande d'attribution de carte de professionnel de santé (CPS) :

  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Diététicien
  • Ergothérapeute
  • Manipulateur ERM
  • Psychomotricien
  • Techniciens de laboratoire

Demande d'attribution de carte de professionnel de santé (CPS) :

  • Audioprothésiste
  • Epithésiste
  • Oculariste
  • Opticien lunetier
  • Orthopédiste-Orthésiste
  • Orthoprothésiste
  • Podo-orthésiste
Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)
Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels
Commande de carte et/ou certificat de test

 Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)

Démarches En ligne En formulaire PDF

Contractualiser avec l'agence

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal

  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
Commande de carte de personnel de structure

Demande d'attribution de carte de professionnel de santé (CPS) :

  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Diététicien
  • Ergothérapeute
  • Manipulateur ERM
  • Psychomotricien
  • Techniciens de laboratoire
Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)
Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels
Commande de carte et/ou certificat de test

Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)

Démarches En ligne En formulaire PDF

Contractualiser avec l'agence

  • Contrat d'adhésion
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
  • Questionnaire relatif à l’attribution d’une carte de représentant légal pour les structures ne prenant pas en charge de patients F102

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal 

  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
Commande de carte de personnel de structure
Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)
Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels
Commande de carte et/ou certificat de test
Fiche de renseignement pour accès aux données restreintes à Annuaire Santé

Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé) 

Vous représentez une autre structure du domaine de la Santé non fournisseur de soins (ARS - GRADes….)
Démarches En ligne En formulaire PDF

Contractualiser avec l'agence

  • Contrat d'adhésion
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
  • Questionnaire relatif à l’attribution d’une carte de représentant légal pour les structures ne prenant pas en charge de patients F102

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal 

  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
Commande de carte de personnel de structure
Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)
Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels
Commande de carte et/ou certificat de test
Fiche de renseignement pour accès aux données restreintes à Annuaire Santé

Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)