Index des formulaires

Retrouvez facilement tous les formulaires utiles à vos démarches avec l'Agence

Pour réaliser votre démarche, vous avez le choix entre :

  • une démarche en ligne ;
  • une démarche en formulaire PDF ;
  • les portails de l'ANS.

 


Démarches
En ligne En formulaire PDF Via nos portails

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception
  • Dysfonctionnement

Prérequis : être le titulaire de la structure.

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

 Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)

Démarches En ligne En formulaire PDF Via nos portails

Contractualiser avec l'Agence :

  • Chirurgien-dentiste
  • Diététicien
  • Ergothérapeute
  • Masseur Kiné
  • Manipulateur ERM
  • Médecin
  • Pédicure podologue
  • Pharmacien
  • Psychologue
  • Psychomotricien
  • Sage femme
  • Techniciens de laboratoire
  • Orthophoniste
  • Orthoptiste

 

 

Contractualiser avec l'agence :

  • Autres professions
 

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal :

 

  • Chirurgien-dentiste
  • Diététicien
  • Ergothérapeute
  • Masseur Kiné
  • Manipulateur ERM
  • Médecin
  • Pédicure podologue
  • Pharmacien
  • Psychologue
  • Psychomotricien
  • Sage femme
  • Techniciens de laboratoire
  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
 

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal :

  • Autres professions
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
 
Commande de carte de personnel de structure

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Commande de carte et/ou certificat de test  

 Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)

Démarches En ligne En formulaire PDF Via nos portails

Contractualiser avec l'agence

 

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal

  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
 
Commande de carte de personnel de structure

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Commande de carte et/ou certificat de test  
Demande d'accès aux données restreintes de l'annuaire    

Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)

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Contractualiser avec l'agence

 

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal

  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
 
Commande de carte de personnel de structure

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé)

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Contractualiser avec l'agence

  • Contrat d'adhésion
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
  • Questionnaire relatif à l’attribution d’une carte de représentant légal pour les structures ne prenant pas en charge de patients F102
 

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal 

  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
 
Commande de carte de personnel de structure

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Commande de carte et/ou certificat de test  

Nos CGU (Conditions Générales d'Utilisation des moyens d'identification électronique délivrés par l'Agence du Numérique en Santé) 

Vous représentez une autre structure du domaine de la Santé non fournisseur de soins (ARS - GRADes….)
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Contractualiser avec l'agence

  • Contrat d'adhésion
  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
  • Questionnaire relatif à l’attribution d’une carte de représentant légal pour les structures ne prenant pas en charge de patients F102
 

Demande de carte pour un nouveau représentant Légal 

  • Formulaire de commande de carte de représentant légal F101
 
Commande de carte de personnel de structure

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Désignation de mandataire(s) ou suppression de mandat(s)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Demande de changement d'adresse de correspondance (adresse de livraison des cartes et des codes)

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Carte/Codes :

  • Perte
  • Vol
  • Non-réception 
  • Dysfonctionnement

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Déclaration des administrateurs techniques autorisés à commander des certificats logiciels

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Ajout Suppression d'un (ou des) administrateur(s) technique(s) de certificats logiciels

Prérequis : être le Représentant légal ou un des mandataires de la structure.

Commande de carte et/ou certificat de test  

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