Les patients qui bénéficient de l'AME sont hors périmètre ROC.

Toutes les catégories d'organismes complémentaires santé sont intégrées dans le dispositif ROC : les mutuelles (Fédération Nationale de la Mutualité Française), les institutions de prévoyance (Centre technique des institutions de prévoyance) et les assureurs (Fédération Française de l'Assurance).

Le dispositif ROC couvre l’ensemble des prestations des établissements de santé : les actes et consultations externes (ACE) et les séjours. Les principes généraux de fonctionnement de ROC (usage de téléservices temps réel en amont de la facturation dématérialisée permettant de sécuriser celle-ci) sont les mêmes pour l'activité externe et les séjours.

Le téléservice de simulation du montant pris en charge par l'organisme complémentaire (SIM) n'est sollicité par le logiciel de GAP que pour les dossiers d'hospitalisation.

Pour les dossiers "Externes", la facture dématérialisée au format DRE-ES est transmise à l'organisme complémentaire après réception du retour NOEMIE 578 de la facture AMO.

Pour les dossiers "Séjours", il est possible de réaliser deux factures : une pour les prestations non prises en charges par l'AMO (par ex. : chambre particulière) et une pour le Ticket Modérateur.

Si le patient est connu, le logiciel de GAP réutilise les données collectées lors d’une venue antérieure pour vérifier la validité de la couverture par l’organisme complémentaire.

Si le patient n'est pas connu, le logiciel de GAP déclenche les échanges avec l'organisme complémentaire du patient dès que les données sont collectées. L'initialisation du processus de tiers payant reste possible après la sortie du patient.

Si le patient ne présente pas d'attestation de tiers payant AMC, l'établissement de santé ne peut pas lui proposer le tiers payant sur la part AMC. À noter cependant que si le patient est connu, le logiciel de GAP réutilise les données collectées lors d’une venue antérieure pour vérifier la validité de la couverture par l’organisme complémentaire.

Les consultations externes sans Ticket Modérateur (TM) ne font pas l'objet d'un circuit de tiers payant complémentaire. Cependant, comme il n'est pas toujours possible de déterminer à l'entrée si la consultation externe fera l'objet d'un ticket modérateur (il n'est pas toujours possible de déterminer si une prise en charge entre dans le cadre d'une ALD), la confirmation de la validité d'une couverture complémentaire à la date des soins permet de ne pas avoir à revenir vers le patient en cas d'existence d'un ticket modérateur.

Il est par ailleurs possible d'initialiser le processus de tiers payant après l'entrée du patient ; au vu des montants potentiellements élevés de TM pour les séjours de médecine hors ALD, la confirmation de la validité d'une couverture complémentaire à la date des soins permet de simplifier et de sécuriser le recouvrement de son reste à charge.

Pendant la période de raccordement progressif de l'ensemble des acteurs au cercle de confiance ROC, les établissements de santé auront à gérer plusieurs circuits de Tiers-Payant AMC :

• un circuit de Tiers-Payant AMC ROC avec tous les organismes complémentaires raccordés au dispositif ROC
• un circuit de Tiers-Payant AMC hors ROC avec les organismes complémentaires non raccordés au dispositif ROC.

Le guide de mise en œuvre ROC met en exergue cet aspect dans la partie "Prérequis et préparation à l’installation" / "Anticiper les impacts et les évolutions métiers".

Dès lors que l'établissement a mis en place la lecture systématique des datamatrix de l'ensemble des attestations de Tiers-Payant AMC, le logiciel de GAP est capable d'identifier automatiquement le circuit de Tiers-Payant à mettre en œuvre (ROC / HORS ROC).

L'obtention des adresses électroniques (url) d'envoi des services en ligne et des factures se fait auprès d'un unique composant technique appelé "Annuaire AMC" et cela de manière transparente pour les équipes de l'établissement puisque c'est le logiciel de GAP qui sollicite automatiquement ce composant technique. Il s'agit d'un téléservice en temps réel.

Ce composant central est un vecteur clé de simplification pour l'établissement puisqu'il permet à l'établissement de s'affranchir du maintien d'un référentiel des adresses électroniques des téléservices AMC. L'interrogation de l'annuaire par le logiciel de GAP se fait au moyen d'un service en ligne dédié à partir des données capturées par le logiciel de GAP lors de la lecture du datamatrix de l'attestation de Tiers-Payant complémentaire. Il n'y a aucune intervention du personnel de l'établissement pour interroger l'Annuaire AMC (il ne s'agit pas d'un portail internet).

L'Annuaire AMC est un outil exploité et mis à disposition par l'Association Inter-AMC. Par conséquent, aucun abonnement de la part de l'établissement n'est nécessaire. Chaque AMC, une fois inscrit à l'Annuaire AMC a la responsabilité d'alimenter et de mettre à jour les adresses d'envoi des services en ligne et des factures. En cas de modification des adresses par l'AMC ou son Opérateur de Tiers-Payant, les nouvelles adresses mises à jour sont immédiatement disponibles pour l'établissement. Si un AMC utilise les services d'un Opérateur de Tiers-Payant, l'établissement n'aura pas à gérer la relation AMC / Opérateur de Tiers-Payant, l'Annuaire AMC réalisant l'aiguillage vers le bon interlocuteur technique pour récupérer les adresses d'envoi des services en ligne et des factures.

Cet annuaire ne comporte pas "d'adresse physique" ni de coordonnées de correspondants comme dans un annuaire "classique" : ces éléments sont véhiculés directements dans les services en ligne pour être intégrés automatiquement dans chaque dossier. Les annuaires AMC actuels sont donc inutiles pour ROC.

Les principes de fonctionnement du dispositif ROC simplifient les modalités de gestion actuelle des organismes complémentaires puisque contrairement à la situation actuelle nécessitant un paramétrage local d'une table dite des "débiteurs" AMC, l'ensemble des informations nécessaires à l'établissement sont transmises de manière dynamique. Les données capturées par le logiciel de GAP lors de la lecture du datamatrix de l'attestation de Tiers-Payant complémentaire permettent au logiciel de GAP d'obtenir les adresses électroniques des téléservices de l'organisme complémentaire. Les informations transmises dans les réponses des téléservices permettent à l'établissement d'identifier sans équivoque la ou les structures complémentaires impliquées dans le circuit de Tiers-Payant.

Avec le dispositif ROC, la mise en œuvre et la maintenance de la table des organismes complémentaires (dite des "débiteurs" AMC) disparaît.

La confrontation du dispositif ROC à la réalité opérationnelle de la sphère complémentaire, dans le cadre de l’expérimentation, a mis en évidence que certaines organisations impliquaient l’intervention de plusieurs structures juridiques distinctes dans le processus de Tiers-Payant et qu’il était nécessaire que ces différentes structures soient identifiées sans équivoques par l’établissement de santé. Ainsi le logiciel de GAP gère désormais la ou les structures ayant les rôles suivants :

• la structure qui a donné mandat à l’Inter-AMC et est donc le signataire du contrat de Tiers-Payant avec l’Etablissement (rôle « signataire » du contrat de Tiers-Payant) : en retour du webservice IDB, un identifiant de la structure et un libellé correspondant à sa raison sociale sont transmis ;
• la structure dite « débiteur » qui gère la relation de paiement (rôle « débiteur ») : en retour du webservice CLC, un identifiant de la structure (SIREN), un libellé correspondant à sa raison sociale ainsi que des informations complémentaires (adresse postale, adresse électronique) sont transmis.
• la structure qui a conclu le contrat d’assurance maladie complémentaire avec le patient (rôle « complémentaire santé du patient ») : en retour du webservice IDB, le nom de l'organisme complémentaire tel que connu du patient est transmis.
• la structure qui gère tout ou partie des flux numériques mis en œuvre dans le cadre du Tiers-Payant (rôle « gestionnaire de flux ») : en retour des téléservices, les coordonnées de contact adaptées à l'étape du processus sont transmis.

Ces rôles peuvent être assurés par une unique structure ou par plusieurs structures différentes.
La ou les structures qui porte(nt) les deux premiers rôles doivent être identifiées sans équivoque par l’établissement et donc son système d’information puisque l’établissement à un lien juridique direct avec elles dans le cadre du Tiers-Payant sur la part complémentaire.

La structure qui a conclu le contrat d’assurance maladie complémentaire avec le patient doit être connue de l’établissement pour qu’il puisse assurer une communication claire et adaptée vis-à-vis du patient, dont c’est généralement la seule référence connue. La structure qui gère les flux numériques doit évidemment être également connue de l’établissement et en particulier de son système d’information.

Le dispositif ROC permet à l'établissement de s'affranchir du paramétrage et du maintien d'un référentiel des débiteurs AMC puisque les informations d'identification du débiteur sont fournies dynamiquement au travers des téléservices ROC.

La structuration des informations encodées dans le datamatrix présent sur l'attestation de tiers payant AMC permet de fournir au logiciel de GAP des critères d'accès à l'annuaire AMC différenciés pour les venues externes et les venues de type hospitalisation. Le logiciel de GAP utilise les critères d'accès à l'annuaire AMC en fonction de la nature de la venue concernée. Tout au long du processus de tiers payant ROC, l'annuaire AMC fournit les adresses éléctroniques des différents téléservices. Si plusieurs acteurs sont impliqués dans le circuit de tiers payant, ceci reste transparent pour l'établissement puisque son logiciel de GAP utilise les adresses retournées par l'Annuaire AMC.

Le dispositif ROC s'appuie sur des services en lignes interopérables entre le système d'information des établissements de santé (via le logiciel de GAP) et le système d'information de l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Il met fin au système actuel de prise en charge via des sites portails. Il n'y aura donc plus d'usage des dispositifs proposés actuellement par les organismes complémentaires et par conséquent de difficultés éventuelles d'accès à leur sites.

Les téléservices exposés par les organismes complémentaires sont conçus pour répondre en temps réel.

Le temps de réponse moyen des téléservices mesuré par les établissements de santé en flux réels ROC est de 2 secondes. Les engagements de chaque partie sont décrits dans le contrat technique de Tiers-Payant ROC. Le respect des engagements de chaque partie est suivi au travers du dispositif de supervision nationale.

La mise en place de CDRi n'est pas un prérequis. Cependant, les outils CDRi et ROC sont complémentaires et la mise en œuvre du premier permet de tirer tous les bénéfices du second.

La gestion de la durée prévisionnelle du séjour permet d'exploiter pleinement le service de simulation du dispositif ROC et offre ainsi la possibilité d'informer le patient sur son reste à charge prévisionnel, en particulier pour déterminer le nombre de jours de chambre particulière ou de TM base TJP couverts par l'AMC.

L'antériorité des venues gérées par le logiciel de GAP permet à ce dernier de proposer des modalités de calcul automatique de le durée moyenne de séjour. La mise en œuvre d'une telle fonction reste cependant à la discrétion de l'éditeur de GAP.

Le dispositif ROC propose des fonctionnalités dès la phase de pré-admission sans imposer pour autant leur utilisation.

Avec ou sans pré-admission, si le patient est connu, le logiciel de GAP réutilise les données collectées lors d’une venue antérieure pour vérifier la validité de la couverture par l’organisme complémentaire.

La pré-admission s'entend au sens d'un patient identifié dans le logiciel de GAP pour lequel une venue est prévue. Si le patient est connu, le logiciel de GAP réutilise les données collectées lors d’une venue antérieure pour vérifier la validité de la couverture par l’organisme complémentaire.

La demande de prise en charge n'existe plus avec le dispositif ROC. À l'étape de pré-admission, le téléservice permet à l'établissement de vérifier que la couverture complémentaire du patient est bien valide à la date des soins. La sollicitation automatique des téléservices ROC par le logiciel de GAP tout au long du processus permet de détecter une éventuelle rupture de la couverture au cours de la venue.

La demande de prise en charge n'existe plus avec le dispositif ROC.

Dès la pré-admission et jusqu'à la sortie du patient, la sollicitation des téléservices ROC par le logiciel de GAP tout au long du processus permet à l'établissement de vérifier que la couverture complémentaire du patient est bien valide à la date des soins et de détecter une éventuelle rupture de la couverture au cours de la venue.

La demande de prise en charge n'existe plus avec le dispositif ROC.

Dès la pré-admission et jusqu'à la sortie du patient, la sollicitation des téléservices ROC par le logiciel de GAP tout au long du processus permet à l'établissement de vérifier que la couverture complémentaire du patient est bien valide à la date des soins et de détecter une éventuelle rupture de la couverture au cours de la venue.

Le jour J de la venue du patient, si la couverture complémentaire est valide, aucune action n’est nécessaire au moment de l’admission. Le logiciel de GAP restitue l’information « couverture valide » et la venue est confirmée auprès de l’organisme complémentaire lors de l’enregistrement du mouvement d’admission. La confirmation en temps réel de la validité de la couverture complémentaire est un premier élément de sécurisation de la facturation puisque l'établissement ne découvre plus au travers du rejet d'une facture plusieurs semaines après les soins que la couverture complémentaire présentée par le patient n'était en réalité plus valide à la date des soins.

La garantie de paiement intervient lors du calcul de la part prise en charge en Tiers-Payant par l’organisme complémentaire pour chaque prestation. Cette garantie de paiement sécurise définitivement la facturation puisque l’établissement n’a plus à « deviner » les montants pris en charge par l’organisme complémentaire à partir des informations génériques fournies dans le retour à la demande de prise en charge. Le système d’information de l’établissement transmet directement et automatiquement à l’organisme complémentaire les prestations réalisées, celui-ci lui indiquant en retour et en temps réel le montant qu’il prend en charge sur chacune d’entre elles, et y associe une garantie de paiement. Le logiciel de facturation de l’établissement n’a plus qu’à transmettre une facture dématérialisée reprenant les montants communiqués par l’organisme complémentaire pour chaque prestation et la référence de la garantie de paiement. Ces échanges préalables entre systèmes d’informations de l’établissement et de l’organisme complémentaire permet ainsi une diminution drastique des rejets de factures.

Le dispositif ROC permet d'identifier dès l'admission les patients qui n'auront pas de reste à charge (contrat responsable) et permet ainsi de prioriser le codage des actes pour les patients pour lesquels l'absence de reste à charge n'a pas été confirmée à l'admission.

L'enjeu du codage des actes à la sortie du patient est d'identifier un éventuel reste à charge avant la sortie du patient de manière à ce que celui-ci puisse payer avant de quitter l'établissement. La mise en œuvre conjointe des dispositifs ROC et Diapason apporte une réponse concrète à ce cas d'usage puisque le recouvrement de la part patient après la sortie est sécurisé.

Le service de calcul est disponible dès la sortie du patient et jusqu'à 13 mois après la sortie du patient.

La prestation CPC "Chambre particulière" est présente dans le référentiel national partagé des codes actes échangés entre établissement de santé et les Assurances maladies obligatoires et complémentaires.

L’établissement connaît le montant pris en charge par l’organisme complémentaire pour la prestation "chambre particulière" puisque le logiciel de GAP transmet directement et automatiquement à l’organisme complémentaire les prestations prévisionnelles et/ou réalisées, celui-ci lui indiquant en retour et en temps réel le montant qu’il prend en charge sur chacune d’entre elles et en y associant une garantie de paiement.

La diversité des contrats d'assurance complémentaire implique effectivement des niveaux de prise en charge différents de la chambre particulière. Cependant l’établissement n’a plus à « deviner » les montants pris en charge par l’organisme complémentaire à partir des informations génériques fournies dans le retour à la demande de prise en charge puisque le logiciel de GAP transmet directement et automatiquement à l’organisme complémentaire les prestations réalisées, celui-ci lui indiquant en retour et en temps réel le montant qu’il prend en charge sur chacune d’entre elles et y associe une garantie de paiement.

Dans le cas du service de simulation (entre la pré-admission et la sortie), le logiciel de GAP transmet directement et automatiquement à l’organisme complémentaire les prestations prévisionnelles, celui-ci lui indiquant en retour et en temps réel le montant qu’il prend en charge sur chacune d’entre elles.

L'existence de tarifs spécifiques liés à des accords contractuels bilatéraux entre établissement de santé et organisme complémentaire a été prise en compte dans le fonctionnement du dispositif ROC.

Jusqu'à présent ces accords bilatéraux qui permettaient à un établissement de santé et à un organisme complémentaire de définir un tarif spécifique de prestation, indépendamment des garanties du contrat du patient, étaient intégrés dans la convention de tiers payant. Avec la mise en œuvre du contrat technique de tiers payant national ROC qui couvre exclusivement les engagements des parties relatifs à la procédure de tiers payant, ces accords bilatéraux, s'ils sont maintenus, seront couverts par des conventions spécifiques. Le cas échéant, l'établissement devra véhiculer ce tarif spécifique "conventionné" dans les échanges ROC avec l'organisme complémentaire concerné par ce conventionnement. Les spécifications du dispositif à destination des éditeurs de GAP précisent qu'à partir de l’identification de la structure juridique signataire du contrat de tiers payant, le système détermine s’il existe un accord contractuel avec l’organisme complémentaire, et le cas échéant l’existence des tarifs associés à cet accord. Le système doit alors appliquer le tarif explicité dans l’accord pour la valorisation de la donnée « prix unitaire de la prestation » lorsque celui-ci existe. Un paramétrage par l'établissement de ces tarifs négociés sera donc nécessaire.

Le changement de DMT au cours de séjour est un des évènements déclencheur d'un appel automatique de la GAP vers l'organisme complémentaire permettant d'actualiser les caractéristiques du séjour. Dans le cas de modification après la sortie du patient, si la facture n'a pas encore été télétransmise, un service d'annulation permet d'annuler l'engagement obtenu lors d'un précédent calcul et de procéder à une actualisation du calcul et d'obtenir ainsi un nouvel engagement de paiement.

Le transfert entre DMT différentes n'implique pas une facturation immédiate pour garantir le paiement.

Cette affirmation est vraie en considérant les modalités actuelles de gestion du Tiers-Payant. Au terme du déploiement national du dispositif ROC, ce ne sera plus le cas puisque les organismes complémentaires auront connaissance en temps réel de la consommation des prestations de type "Chambre particulière".

Il peut s'agir par exemple de rejets liés à des données incorrectes ou non exploitables, à la non conformité de la facture vis-à-vis de la garantie de paiement délivrée via les services en ligne.

Le dispositif ROC s'appuie sur des référentiels nationaux harmonisés, partagés et uniques, notamment concernant les rejets des factures.  Il intègre donc une liste normalisée des rejets, de leur codification et de leur signification. L'utilisation de cette nomenclature des rejets standardisée est une exigence qui s'applique à tous les acteurs qui intègrent le dispositif ROC. Un organisme complémentaire raccordé au dispositif ROC utilisera donc obligatoirement un code retour issu de cette nomenclature pour signifier à l'établissement (via son logiciel de GAP) toute erreur technique ou fonctionnelle.

Une facture télétransmise à l'organisme complémentaire et ayant fait l'objet d'un retour "Paiement" Noemie 578R doit faire l'objet d'un processus d'annulation/réémission en cas de modification.

ROC est le seul dispositif qui porte la garantie de paiement des demandes de remboursement par les organismes complémentaires aux établissements de santé.

Concrètement, la complémentaire santé indique à l’établissement en temps réel le montant qu’elle prend en charge sur chaque prestation réalisées et y associe une garantie de paiement. La complémentaire santé est dans l'obligation de régler la facture dès lors que la facture émise par l'établissement avec ROC reprend les montants communiqués par l'organisme complémentaire pour chaque prestation et la référence de la garantie.

A l'instar de la télétransmission des factures vers l'assurance maladie obligatoire, les factures télétransmises par un établissement public de santé font l'objet d'un retour NOEMIE vers le comptable public en parallèle du retour NOEMIE vers l'établissement. La référence du titre et le libellé de virement normalisé, matérialisant l’opération bancaire, permettent la mise en œuvre d’émargements comptables automatisés et un gain de temps pour les comptables publics.

Le déploiement du dispositif ROC s’appuie sur un acte réglementaire à paraître. Il vise les établissements de santé publics et privés à but non lucratif. Il impose et encadre l’utilisation du dispositif ROC aux établissements de santé visés par le décret qui mettent en œuvre le Tiers-Payant pour la part complémentaire, de façon dématérialisée.

Le décret précise le calendrier de mise en œuvre du dispositif ROC.

Le déploiement du dispositif ROC s’appuie sur un acte réglementaire à paraître. Il vise les établissements de santé publics et privés à but non lucratif. Il impose et encadre l’utilisation du dispositif ROC aux établissements de santé visés par le décret qui mettent en œuvre le Tiers-Payant pour la part complémentaire, de façon dématérialisée.

Le décret précise le calendrier de mise en œuvre du dispositif ROC.

La liste des AMC et des Opérateurs de Tiers-Payant disponible actuellement sur le site https://www.tpcomplementaire.fr correspond à la liste des AMC et des Opérateurs de Tiers-Payant ayant donné mandat à l'Association Inter-AMC.

La liste des organismes complémentaires raccordés au cercle de confiance ROC consultable par les établissements sera ajoutée prochainement sur le site https://www.tpcomplementaire.fr.

Après une phase d'expérimentation (2017-2020) s'appuyant sur une première version des spécifications du dispositif ROC (v00.00.00) et associant plusieurs organismes complémentaires et leurs Opérateurs de Tiers-Payant avec des établissements de santé et leurs éditeurs de logiciel de GAP, une nouvelle version des spécifications (v01.00.00) a été publiée en juillet 2020. 

Les acteurs (organismes complémentaires et éditeurs de logiciels de GAP) engagés dans l'expérimentation ont fait évoluer au fur et à mesure de l'expérimentation leurs systèmes d'information et sont d'ores et déjà très proches de la dernière version des spécifications (v01.00.00). La bascule des acteurs actuellement en flux réels de la v00.00.00 vers la v01.00.00 s'opèrent progressivement.

Les acteurs (organismes complémentaires et éditeurs de logiciels de GAP) qui n'étaient pas engagés dans l'expérimentation disposent ainsi de l'ensemble des éléments leur permettant de réaliser les développements et les évolutions nécessaires de leurs systèmes d'information pour se raccorder au dispositif ROC. 

Une fois les développements réalisés par un acteur (organismes complémentaires et éditeurs de logiciels de GAP), celui-ci fait l'objet d'une vérification de sa conformité. Lorsque l'acteur a passé avec succès l'étape de vérification de conformité, le raccordement au cercle de confiance ROC peut être envisagé. Ce raccordement s'opère en deux temps puisque l'acteur passe par une phase de production sous surveillance avec un unique partenaire pour valider le bon fonctionnement en conditions réelles avant d'être raccordé à l'ensemble des acteurs déjà raccordés au cercle de confiance ROC.

S'agissant des organismes complémentaires raccordés au cercle de confiance ROC, au 7/12/2020, l'organisme complémentaire ProBTP et son opérateur Korelio sont raccordés au cercle de confiance ROC. 
Les autres organismes complémentaires engagés dans l'expérimentation sont en phase de production sous-surveillance avec leurs établissements partenaires et seront pleinement raccordés au cercle de confiance prochainement :

• MNH et son opérateur de Tiers-Payant Isanté;
• Malakoff Humanis et son opérateur de Tiers-Payant Viamedis;
• INTERIALE et son opérateur de Tiers-Payant almeyrs;
• plusieurs organismes complémentaires et leur opérateur de Tiers-Payant almerys (ADREA MUTUELLE, ALAN, ATOUT COEUR SANTE, BNP CARDIF, CIM, CIMUT MCEN, FT, GSA_SI, HOLDING PESENTI, HUMAVIE MNF, LA BANQUE POSTALE, LA MUTUELLE DES MEDECINS, LAMIE France, LUXIOR, MCP, MUTUELLE ENTRAIN, MUTUELLE LMDE, OWLIANCE LBPAS, OWLIANCE PR MPCDC, SMATIS CLIENT, SOGECAP, MCF, MGEFI).

S'agissant des organismes complémentaires non engagés dans l'expérimentation, les premières prévisions pour 2021-2022 exprimées en pourcentage de la population couverte sont les suivantes :

T1 2021 : 15%

• T2 2021 : 17,41%
• T3 2021 : 29,22%
• T4 2021 : 40,79%
• T1 2022 : 58,08%
• T2 2022 : 66,27%
• T3 2022 : 69,31%
• T4 2022 : 72,65%
   

Le CH d'Avignon est équipé de la solution TrakCare Clinicom Web d'InterSystems.

Le CH de Chalon-sur-Saône est équipe de la solution CPage-i de CPage.

Trois éditeurs sont en flux réels ROC : CPage, InterSystems, Dedalus PHS (ex-Web100T). Les autres éditeurs sont en cours de développement suite à la publication des cahiers des charges ROC en juillet 2020 par le GIE Sesame Vitale.

Le calendrier de développements des éditeurs est disponible sur le site du ministère des solidarités et de la santé.

Ces acteurs jouent un rôle d'intermédiaire dans un processus qui disparaît avec ROC (disparition des demandes prises en charges remplacées par des échanges en temps réel automatisés entre le logiciel de GAP de l'établissement et le système d'information de la complémentaire santé, disparition de l'annuaire des complémentaires dans sa construction actuelle).

Pendant la période transitoire de déploiement national du dispositif ROC (2-3 ans), les solutions qui fonctionnent aujourd'hui restent pertinentes. Les établissements de santé non équipés de ces solutions à date peuvent en revanche légitimement s'interroger sur la pertinence d'un investissement sur ce type de solutions.

Ces acteurs jouent un rôle d'intermédiaire dans un processus qui disparaît avec ROC (disparition des demandes prises en charges remplacées par des échanges en temps réel automatisés entre le logiciel de GAP de l'établissement et le système d'information de la complémentaire santé, disparition de l'annuaire des complémentaires dans sa construction actuelle).

Pendant la période transitoire de déploiement national du dispositif ROC (2-3 ans), les solutions qui fonctionnent aujourd'hui restent pertinentes. Les établissements de santé non équipés de ces solutions à date peuvent en revanche légitimement s'interroger sur la pertinence d'un investissement sur ce type de solutions.

Depuis 2017, les attestations de Tiers-Payant AMC comportent un code datamatrix. Ce code datamatrix reprend le Numéro AMC, le Type de convention (par domaine), le Critère secondaire de routage et le numéro adhérent. La lecture du datamatrix des attestations de Tiers-Payant AMC constitue le point d’entrée du dispositif ROC et constitue à ce titre un prérequis à la mise en œuvre de celui-ci. La lecture du datamatrix des attestations de Tiers-Payant AMC peut se faire au moyen :

• de lecteurs code barre filaires ou sans fils (communément appelés scanettes ou douchettes) qu'utiliseront les gestionnaires de l'établissement ;
• de bornes d'admissions : dans ce cas il faut s'assurer que ces bornes disposent d'un lecteur de datamatrix.
• au travers d'un portail de pré admission.

La commande et l'installation de ces matériels constituent donc un pré-réquis à la mise en œuvre  du dispositif ROC.Il est conseillé de se rapprocher de son éditeur de logiciel de GAP pour éventuellement être conseillé sur le choix du matériel le plus adapté. A titre d'information, la Centrale d’Achat de l’Informatique Hospitalière (C.A.I.H.) propose un marché « Matériels spécialisés » qui permet d’acheter ou de louer des lecteurs code barre. L'information est disponible sur la Communauté Simphonie, dans le répertoire : 04-ROC > 02 - Mettre en œuvre  ROC > Marché C.A.I.H. Matériels Spécialisés

Pour la lecture du datamatrix, les patients présentent aux gestionnaires soit leur attestation de Tiers-Payant AMC (carte physique), soit une attestation de Tiers-Payant dématérialisée accessible sur leur espace personnel proposé par leur AMC.

Il est tout à fait envisageable que le patient puisse scanner directement depuis son domicile le datamatrix de son attestation de tiers payant AMC.

À noter par ailleurs que l'Application Carte Vitale (AppCV) pourrait intégrer les données actuellement encodées dans le datamatrix des attestations de tiers payant AMC.

La carte Vitale, dans sa version actuelle, n'embarque pas le datamatrix AMC. Dans le cadre des travaux en cours sur l'Application Carte Vitale (AppCV), l'intégration des données actuellement encodées dans le datamatrix des attestations de tiers payant AMC fait l'objet de discussions entre les parties prenantes.

Non, le fonctionnement du dispositif ROC n'oblige pas les patients à avoir une application spécifique sur leur smartphone. Pour la lecture du datamatrix, les patients présentent aux gestionnaires soit leur attestation de Tiers-Payant AMC (carte physique), soit une attestation de Tiers-Payant dématérialisée accessible sur leur espace personnel proposé par leur organisme complémentaire et/ou sur l'application mobile de leur organisme complémentaire.

Pour accéder à l'ensemble de la documentation du dispositif ROC, il suffit de s'inscrire à la Communauté Simphonie à l'adresse suivante : http://www.communaute-simphonie.fr/

L'ensemble de la documentation est disponible à l'adresse suivante : https://communautesimphonie.sharepoint.com/sites/SIMPHONIE/Documents/

Par ailleurs, l'inscription à la communauté permet d'accéder à un espace Yammer d'échange et de communication organisé par thématiques et par acteurs.

Avant la mise en œuvre de ROC, il est nécessaire d'anticiper un certain nombre d'actions sur le plan organisationnel, système d'information et juridique. Il est par exemple nécessaire d'identifier en amont la façon dont ROC impacte le processus de prise en charge du patient et les éventuelles évolutions organisationnelles que cela suppose dans l'établissement.

Sur le plan juridique, des travaux doivent être engagés, à minima pour mettre à jour la documentation concernant le traitement des données à caractère personnel dans le cadre du Règlement général sur la protection des données (RGPD).

Concernant le système d'information, il est nécessaire de se mettre en condition de générer les certificats logiciels, d'obtenir auprès de son éditeur la version "ROC compatible" du logiciel de GAP, de mobiliser le partenaire en charge de la sécurisation des flux DRE-ES et RSP, de commander et d'installer le matériel permettant de lire les datamatrix et de configurer le système d'information pour accéder aux URLs des services AMC.

Ces prérequis sont décrits en détail dans le guide de mise en œuvre ROC dans la partie "Prérequis et préparation à l’installation".

Le contrat technique de tiers payant national ROC couvre les engagements des parties relatifs à la procédure de tiers payant.

ROC propose aux établissements de santé un dispositif de contractualisation simplifié qui permet à l'établissement de signer un seul contrat de Tiers-Payant. L’objectif est de mettre à disposition des établissements de santé des modalités simples de signature du Contrat de Tiers-Payant. Ce contrat unique est valable pour tous les organismes complémentaires d'assurance maladie ayant donné mandat ROC à l’Association Inter-AMC (soit plus de 240 assureurs, mutuelles, institutions de prévoyance, opérateurs et délégataires de gestions représentant plus de 90% du marché des complémentaires santé). L’établissement peut être assisté dans sa démarche de contractualisation par l'Association Inter-AMC.

L'Association Inter-AMC met à disposition la liste des AMC qui lui ont donné mandat ROC.

La procédure de contractualisation précisant les modalités de signature, de mise à jour ou de résiliation du contrat est disponible sur la Communauté Simphonie, dans le répertoire : 04-ROC > 02 - Mettre en œuvre ROC > Procedure_de_contractualisation.

Le Contrat Technique de Tiers Payant doit être signé au plus tard avant le démarrage des flux réels.

Le guide de mise en œuvre ROC met en exergue cet aspect dans la partie "Prérequis et préparation à l’installation" / "Contrat technique de tiers payant".

Dans sa version actuelle, le contrat technique de tiers payant concerne les ACE, les Prestations hospitalières non suivies d’hospitalisation et les Séjours, et couvre les Prestations de soins, et les Prestations hors soins réalisées par l’Établissement au profit d’un Bénéficiaire dans les domaines Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO).

Les travaux d'extension du dispositif ROC pour les établissements ayant une activité SSR et PSY et pour les établissements privés ex-OQN ont commencé. L'extension du contrat technique de tiers payant à ces nouveaux domaines est traité dans ce cadre.

La négociation de tarifs spécifiques de prestations entre établissement de santé et organisme complémentaire n'est pas dans le périmètre du dispositif ROC.

Les établissements de santé et les organismes complémentaires qui souhaiteraient mettre en œuvre des tarifs spécifiques négociés devront le faire au travers d'accords contractuels bilatéraux entre établissement de santé et organisme complémentaire.

Dans le cadre de la mise en œuvre du dispositif de contractualisation simplifié, les établissements de santé signeront un contrat technique de tiers payant unique valable pour tous les organismes complémentaires ayant donné mandat ROC à l'Association Inter-AMC et couvrant l'ensemble des flux de données entre établissement de santé et AMC (services en ligne et facturation recouvrement). Dans ce contexte, il ne sera donc plus nécessaire de signer une convention de tiers payant avec chaque organisme complémentaire.

La négociation de tarifs spécifiques dans le cadre d'accords contractuels bilatéraux entre établissement de santé et organisme complémentaire étant en dehors du périmètre du contrat technique de tiers payant ROC, des conventions spécifiques entre établissement de santé et organisme complémentaire peuvent encore être conclues et mise en œuvre.

Le déploiement de ROC est possible depuis le 4e trimestre 2020 pour tout établissement public de santé (EPS) et pour les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) ayant une activité MCOO. Ce déploiement est piloté au niveau national. La liste des établissements en production dans le dispositif ROC sera mise à disposition sur le site du ministère en charge de la santé.

Les modalités de raccordement d'un établissement au cercle de confiance ROC ont fait l'objet d'un webinaire dédié le 3/12/2020, disponible sur le site de l'ANS.

Le raccordement d'un établissement de santé au cercle de confiance ROC ne nécessite pas d'autorisation de la part de l'ARS.

Les modalités de raccordement d'un établissement au cercle de confiance ROC ont fait l'objet d'un webinaire dédié le 3/12/2020, disponible sur le site de l'ANS.

Le déploiement national du dispositif ROC repose sur le principe de raccordement de chaque acteur à un cercle de confiance et consiste à opérer le raccordement de 3000 systèmes d'information d'établissement de santé avec environ 400 organismes complémentaires.

Le raccordement de chaque acteur au cercle de confiance s’appuie sur un dispositif standardisé permettant de vérifier leur conformité aux principes de fonctionnement du dispositif. Chaque acteur raccordé au cercle de confiance échange avec l’ensemble des acteurs déjà raccordés à ce cercle de confiance.

L'organisation et la supervision du déploiement est opérée par l'Opérateur National du Déploiement (OND) qui dès lors que le planning de déploiement aura été validé par l'établissement, aura en charge, en lien avec les fédérations d'organismes complémentaires et la gouvernance ROC d'identifier l'organisme complémentaire dit "AMC miroir" déjà raccordé au dispositif ROC. Une fois l'organisme identifié, l'OND communiquera à l'établissement le nom et le n° de l'AMC.

L’agence du numérique en santé (ANS) propose une offre de services de confiance et de produits de certification (IGC-Santé) visant à sécuriser les échanges et le partage de données entre les acteurs du monde de la santé.

Pour pouvoir raccorder en toute confiance les établissements de santé aux organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (AMC), les établissements de santé doivent générer deux certificats logiciels spécifiques émis par l’IGC-Santé : un certificat de type ORG_AUTH_CLI et un certificat de type ORG_SIGN.

La procédure d'obtention des certificats logiciels disponibles sur le site de l'ANS à l'adresse suivante :

Procédure d’obtention des certificats logiciels pour le raccordement des établissements de santé aux AMC

Elle précise les 3 étapes de la vérification des prérequis à l'installation des certificats logiciels.

L'agence du numérique en santé préconise d'utiliser des certificats distincts par usage. Autrement dit, il est préférable d'utiliser un certificat dédié pour l'usage "DMP" et un certificat dédié à l'usage "ROC". En revanche, si l'établissement exploite déjà des certificats logiciels émanant de l'IGC-Santé, il est fort probable que le(s) administrateur(s) technique(s) de l'établissement ai(en)t d'ores et déjà les habilitations requises pour générer les certificats nécessaires en fonctionnement du dispositif ROC.

L’État et les fédérations d’organismes complémentaires (CTIP, FFA et FNMF) ont initié en 2012 les travaux de définition d’une solution technique de Tiers-Payant complémentaire, adaptée aux modalités de fonctionnement des organismes complémentaires et des établissements de santé, dont l’aboutissement est le dispositif technique « Remboursement des Organismes Complémentaires » (ROC).

La gouvernance nationale du dispositif est définie dans l'accord cadre national.

La réforme du ticket modérateur du TJP est en cours de discussion et ses modalités ne sont pas fixées. Ceci étant posé, le dispositif technique ROC a été conçu pour s'adapter à toute réforme à venir.

Le dispositif ROC s'inscrit dans l'objectif de simplification de la facturation aux organismes d'assurance maladie complémentaire porté par le Ségur : disponible depuis le 4° trimestre 2020, il répond dès aujourd'hui aux difficultés rencontrées par les établissements de santé en matière de simplification de l'application du Tiers-Payant sur la part complémentaire, de sécurisation des recettes et d'allègement de la charge administrative pour les équipes.

L'adhésion au dispositif national ROC est gratuite, aucun droit d'entrée n'est nécessaire. Le coût d'installation de la version du logiciel de GAP à jour des cahiers des charges ROC, de mise en œuvre du dispositif ROC et de maintenance est fonction de l'éditeur du logiciel de GAP.

Le retour sur investissement du dispositif ROC est fonction des organisations et processus en vigueur dans chaque établissement.

Pour aider les établissements dans l'évaluation des impacts et des gains, l'ANS a publié en 2018 l'Etude des impacts métiers des outils numériques du programme Simphonie (CDRi, ROC, Diapason, Pilotage de la chaîne AFR). Cette étude est complétée par un Outil d'évaluation libre d'accès pour quantifier les impacts. Cette étude est disponible sur la Communauté Simphonie, dans le répertoire : 06-Diagnostic des organisations

(https://communautesimphonie.sharepoint.com/sites/SIMPHONIE/Documents/)

Depuis 2018, un financement national est proposé aux établissements de santé pour accompagner la mise en œuvre de ROC dans le cadre de "l’instruction du 14 juin 2018 relative à l’accompagnement des établissements de santé pour la mise en œuvre du programme SIMPHONIE". 

Les établissements engagés dans la mise en œuvre de ROC sont éligibles à un accompagnement forfaitaire de 25 000 €. Il porte sur les coûts d’implémentation, d’assistance à maîtrise d’ouvrage et de conduite du changement liés à la mise en œuvre de ROC dans les établissements de santé. 
Il s’agit d’un financement forfaitaire progressif à mesure de l’avancement du projet selon le barème national suivant :

• à l’amorçage, un financement de 15 000 € en appui à la mise en œuvre des prérequis techniques (certificats logiciels, version du logiciel de GAP à jour du cahier des charges ROC et matériel permettant de lire les datamatrix)
• à l’usage, un financement complémentaire de 10 000 € dès la mise en production du dispositif ROC.

La DGOS assure la délégation des crédits d’aides à la contractualisation (AC) aux établissements de santé, en lien avec les ARS, au regard de l’avancement de la mise en œuvre de ROC. La délégation des crédits intervient au fil des circulaires budgétaires. Le dispositif de financement national est reconduit en 2021.

Pour toute question, vous pouvez contacter votre correspondant ARS et la DGOS à dgos-simphonie@sante.gouv.fr