22/06/2020 | Projets nationaux

Etablissements de santé : Simplifiez vos échanges avec les organismes d’assurance maladie complémentaires grâce au dispositif de Remboursement des Organismes complémentaires (ROC)

Retour d'expériences au Centre Hospitalier d'Avignon, sur l'intégration du module ROC

ROC, mode d'emploi


Le dispositif ROC est une composante du programme SIMPHONIE (SIMplification du Parcours HOspitalier du patient et la Numérisation des Informations Echangées), programme porté par la DGOS et l’ANS dont l’ambition est d’accompagner les établissements de santé dans la diminution de la charge administrative des personnels et des patients et dans la sécurisation de leurs recettes.

Le dispositif ROC en particulier simplifie et sécurise le tiers-payant sur la part complémentaire entre les établissements de santé et les complémentaires santé en faisant converger l’ensemble des acteurs de l’écosystème vers un format national unique d’échange et des processus unifiés. Les principes de fonctionnement du dispositif ROC sont en rupture totale avec les modalités actuelles de gestion du tiers payant AMC et apportent des réponses concrètes aux difficultés rencontrées par les établissements :


-  Identification sans équivoque de l’organisme complémentaire : le personnel de l’établissement n’a plus à « décoder » l’attestation de tiers payant AMC. Les factures sont émises à l’encontre du « bon » débiteur.

-  Confirmation en temps réel de la validité de la couverture par l’organisme complémentaire présenté par le patient : l’établissement ne découvre plus de manière différée (par retour de demande de prise en charge, rejet de la facture) que la couverture complémentaire présentée par le patient n’est plus valide.

-  Suppression du principe de la demande de prise en charge : l’établissement n’a plus à « deviner » les montants pris en charge par l’organisme complémentaire à partir des informations génériques fournies dans le retour à la demande de prise en charge. Le système d’information de l’établissement transmet à l’organisme complémentaire les prestations réalisées qui lui indique en temps réel le montant qu’elle prend en charge sur chacune d’entre elles et y associe une garantie de paiement. L’établissement n’a plus qu’à transmettre une facture dématérialisée en reprenant les montants communiqués par l’organisme complémentaire pour chaque prestation et la référence de la garantie de paiement.

-  Automatisation des échanges entre la GAP et l’organisme complémentaire : passage pour les personnels d’une logique de traitement systématique à une logique de traitement de l’exception.

-  Simplification des modalités de contractualisation avec les organismes complémentaires pour la mise en œuvre du tiers payant : Une contractualisation unique avec l’association inter AMC permet à chaque établissement d’échanger avec l’ensemble des organismes complémentaires accrochés au dispositif.
 

 

Retour d'expériences du CH d'Avignon

Le Centre Hospitalier d’Avignon a intégré les services ROC via son éditeur de logiciel de Gestion Administrative du Patient (GAP) dans ses processus de gestion administrative afin de traiter l’essentiel des échanges de manière automatisée sans aucune contrainte pour l'utilisateur.

La mise en place du dispositif ROC a mis en évidence les nombreux bénéfices, à la fois pour le patient mais aussi pour les établissements de santé : 
-    Pour le patient : il simplifie son parcours et lui permet d’obtenir des informations utiles vis-à-vis de 
la couverture de son organisme complémentaire (plafonds, limite de couverture, délai de prise en charge, reste à charge éventuel…). 
-    Pour les établissements de santé : les échanges en temps réel avec les assurances maladies complémentaires permettent de fluidifier et d’accélérer le processus de tiers payant et d’obtenir une garantie de paiement des montants pris en charge avec un délai de recouvrement aligné sur celui de l’assurance maladie obligatoire. 


Depuis un an, l’utilisation de ROC a permis de traiter plus de 3000 factures, avec un délai de recouvrement de 6 jours (en moyenne).